کلسیم، ویتامین D و داروهای بایسفوسفونات

پوکی استخوان یکی از شایع‌ترین مشکلات سالمندان است که می‌تواند به شکستگی‌های جدی منجر شود و اغلب از دهه ششم زندگی آغاز می‌شود. آشنایی با درمان‌های دارویی و نقش مواد مغذی در حفظ سلامت استخوان‌ها برای همه افراد ضروری است.

پوکی استخوان چیست و چرا در سنین بالا شایع‌تر می‌شود؟

پوکی استخوان بیماری‌ای است که با کاهش تراکم استخوان، استخوان‌ها شکننده‌تر شده و خطر شکستگی افزایش می‌یابد. این بیماری اغلب بدون علائم تا زمان وقوع شکستگی پیشرفت می‌کند. شکستگی‌های لگن، ستون فقرات و مچ دست شایع‌ترین موارد هستند و بار جسمانی، روانی و مالی سنگینی به همراه دارند.

این بیماری به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود. پوکی استخوان اولیه با افزایش سن، کاهش عملکرد گونادها، کمبود کلسیم، کم‌تحرکی، و مصرف سیگار یا الکل مرتبط است، در حالی که نوع ثانویه ناشی از بیماری‌های مزمن یا مصرف برخی داروهاست.

اسکلت انسان از حدود ۸۵٪ استخوان کورتیکال (متراکم، تشکیل‌دهنده پوسته بیرونی) و کمتر از ۲۰٪ استخوان ترابکولار (اسفنجی با ساختار لانه‌زنبوری) تشکیل شده است. در جوانی، تعادل بین استئوبلاست‌ها (که ماتریکس استخوانی شامل کلاژن و پروتئین‌های دیگر را می‌سازند) و استئوکلاست‌ها (که استخوان قدیمی را تجزیه می‌کنند) بازسازی مداوم استخوان را حفظ می‌کند. کلاژن، به‌عنوان جزء اصلی ماتریکس استخوانی، ساختار و انعطاف‌پذیری استخوان را فراهم می‌کند، در حالی که مواد معدنی در این ماتریکس رسوب کرده و استحکام استخوان را افزایش می‌دهند. اگر تحلیل توده استخوان از جایگزینی آن پیشی بگیرد، توده و استحکام استخوان کاهش می‌یابد.

توده استخوانی در ۱۸-۲۵ سالگی به اوج خود می‌رسد و از حدود ۳۰ سالگی به تدریج کاهش می‌یابد (۲۰-۳۰٪ در هر دو جنس). در زنان، یائسگی به دلیل افت استروژن باعث کاهش سریع‌تر تراکم استخوان و افزایش خطر شکستگی مهره‌ها و بازو می‌شود. زنان به‌طور کلی ۳۰٪ توده استخوانی کمتری نسبت به مردان دارند، که خطر پوکی استخوان را در آن‌ها افزایش می‌دهد. کاهش هورمونی، مانند برداشتن تخمدان، نیز این خطر را تشدید می‌کند. در مردان، کاهش تدریجی تستوسترون و استروژن با افزایش سن به تضعیف استخوان منجر می‌شود. هورمون‌های دیگر مانند پروژسترون و اکسی‌توسین نیز بر متابولیسم استخوان اثر دارند. عوامل محیطی مانند کمبود کلسیم، کم‌تحرکی، و مصرف سیگار یا الکل نیز این روند را تسریع می‌کنند.

چرا کلسیم برای استخوان‌ها ضروری است؟

کلسیم مهم‌ترین ماده معدنی سازنده استخوان است. بدن برای حفظ استحکام استخوان‌ها و انجام فعالیت‌های حیاتی مانند ضربان قلب و انتقال پیام‌های عصبی به کلسیم نیاز دارد. اگر از رژیم غذایی به اندازه کافی کلسیم دریافت نشود، بدن آن را از استخوان‌ها برداشت می‌کند و همین مسئله به پوکی استخوان منجر می‌شود.

اثربخشی کلسیم و منابع مناسب کلسیم چیست؟

کلسیم به افزایش تراکم استخوانی کمک می‌کند و اثربخشی آن در ترکیب با ویتامین D  مشاهده می‌شود. در مواردی که رژیم غذایی کافی نباشد، مکمل‌های کلسیم به تجویز پزشک مورد استفاده قرار می‌گیرند. برای بهبود جذب، کلسیم باید در دوزهای تقسیم‌شده همراه غذا یا به‌صورت محلول (مانند کلسیم سیترات) مصرف شود.

سه ملح کلسیم موجود در بازار دارویی عبارتند از:

کلسیم کربنات: حاوی 40% کلسیم المنتال، به دلیل محتوای بالای کلسیم و قیمت پایین‌تر، ملح ارجح برای پیشگیری و درمان پوکی استخوان است. به‌صورت قرص‌های 500 میلی‌گرمی (با یا بدون ویتامین D) ، قرص جوشان، پودر جوشان و پودر معمولی در دسترس است. جذب آن وابسته به اسید معده است و توصیه می‌شود همراه غذا و ویتامین D مصرف شود.

کلسیم سیترات: حاوی 21% کلسیم المنتال، جذب آن غیروابسته به اسید معده است و نیازی به مصرف با غذا ندارد، بنابراین برای افراد مسن با کاهش ترشح اسید معده انتظار می رود مناسب‌تر باشد.

کلسیم استات: حاوی 25% کلسیم المنتال، کمتر استفاده می‌شود و معمولاً در موارد خاص (مثل بیماران کلیوی) کاربرد دارد.

برای بهبود جذب گوارشی، مصرف مکمل‌های کلسیم همراه با ویتامین D و غذا (به‌ویژه برای کلسیم کربنات) توصیه می‌شود. به علاوه، لبنیات کم‌چرب مانند شیر، ماست، پنیر و منابع گیاهی مانند بروکلی و بادام نیز حاوی کلسیم‌ هستند.

عوارض جانبی و تداخلات دارویی کلسیم چیست؟

مکمل کلسیم کربنات ممکن است عوارضی مانند یبوست به‌ویژه در افراد مسن با کاهش حرکات معده ایجاد کند. برای کاهش این مشکل، مصرف مایعات فراوان، فیبر و ورزش توصیه می‌شود. در صورت عدم بهبود، کاهش دوز و تقسیم آن به وعده‌های بیشتر در روز می‌تواند کمک‌کننده باشد. همچنین، در صورت بروز نفخ یا سوءهاضمه، جایگزینی کلسیم کربنات با کلسیم سیترات گزینه مناسبی است. در افرادی با سنگ کلیه، مصرف کلسیم کربنات منع نمی‌شود، اما باید مایعات فراوان مصرف کنند و سدیم را محدود کنند.

از نظر تداخلات دارویی، مصرف همزمان کلسیم کربنات با مهارکننده‌های پمپ پروتون یا داروهای حاوی فیبر جذب کلسیم را کاهش می‌دهد. همچنین، کلسیم کربنات می‌تواند جذب داروهایی مانند آهن، تتراسایکلین، فلوئوروکینولون‌ها، بیس‌فسفونات‌ها، فنی‌توئین و لووتیروکسین را کم کند؛ بنابراین، این داروها باید با فاصله حداقل دو ساعت از کلسیم کربنات مصرف شوند. لازم به ذکر است که کلسیم گلوکونات تزریقی برای پیشگیری یا درمان پوکی استخوان مناسب نیست و تنها در درمان هیپوکلسمی شدید کاربرد دارد.

ویتامین D چه نقشی در سلامت استخوان دارد؟

ویتامین D به جذب کلسیم از روده کمک می‌کند. بدون آن، حتی اگر مقدار زیادی کلسیم مصرف شود، بدن قادر به استفاده مؤثر از آن نخواهد بود. کمبود ویتامین D در سالمندان شایع است، چون توانایی پوست در ساخت این ویتامین با افزایش سن کاهش پیدا می‌کند و بسیاری از افراد هم کمتر در معرض نور خورشید قرار می‌گیرند.

چگونه می‌توان سطح ویتامین D را تأمین کرد؟

نور خورشید منبع اصلی سنتز ویتامین D است، اما به دلیل شرایط آب‌وهوایی یا محدودیت حرکتی سالمندان، مکمل‌های ویتامین D معمولاً توصیه می‌شوند. مصرف مکمل باید تحت نظر پزشک باشد. عوارض دوز زیاد ویتامین D شامل افزایش کلسیم خون (با علائمی مثل ضعف، سردرد، خواب‌آلودگی، تهوع، آریتمی) و افزایش دفع ادراری کلسیم است. داروهایی مانند کلستیرامین، اورلیستات و پارافین جذب ویتامین D را کاهش می‌دهند. افرادی که فنی‌توئین، باربیتورات‌ها، والپروئیک اسید، کاربامازپین یا ریفامپین مصرف می‌کنند، به دلیل افزایش متابولیسم ویتامین D، به دوزهای بیشتری نیاز دارند. همچنین، ویتامین D جذب فرآورده‌های حاوی آلومینیوم را افزایش می‌دهد.

داروهای بایسفوسفونات چه داروهایی هستند و چگونه عمل می‌کنند؟

بایسفوسفونات‌ها گروهی از داروها هستند که با مهار فعالیت سلول‌های تخریب‌کننده استخوان (استئوکلاست‌ها) و کاهش آپوپتوز سلولهای سازنده استخوان (استئوبلاست)، سرعت تحلیل استخوان را کاهش می‌دهند. این داروها مانند آلندرونات و ریزدرونات در کاهش خطر شکستگی لگن و ستون فقرات بسیار مؤثرند.

چگونه باید بایسفوسفونات‌ها مصرف شوند؟

این داروها فراهمی زیستی پایینی (۱ تا ۵ درصد) دارند. برای افزایش جذب و کاهش عوارض گوارشی فرمولاسیونهای خوراکی این دسته، باید با حداقل یک لیوان آب مصرف شوند و از مصرف با چای، قهوه، آب‌لیمو، آب حاوی املاح یا شیر خودداری شود. داروها نیم تا یک ساعت قبل از غذا، مکمل‌های کلسیم، ویتامین D یا سایر داروها مصرف شوند. بیماران باید پس از مصرف، حداقل نیم ساعت به‌صورت نشسته یا ایستاده بمانند.تا از برگشت دارو به مری و ایجاد التهاب یا زخم جلوگیری شود. رعایت این نکات برای اثربخشی دارو و پیشگیری از عوارض گوارشی بسیار مهم است.

آیا این داروها عوارض جانبی دارند؟

بله. بیس‌فسفونات‌ها می‌توانند عوارضی به همراه داشته باشند. شایع‌ترین عارضه، مشکلات گوارشی مانند ازوفاژیت، زخم معده یا روده و حتی خونریزی گوارشی است. این عوارض با مصرف صحیح دارو (با معده خالی، همراه آب فراوان و اجتناب از دراز کشیدن تا ۳۰ دقیقه پس از مصرف) کاهش می‌یابد. دوزهای هفتگی یا ماهانه عوارض گوارشی کمتری نسبت به دوز روزانه دارند.

در صورت عدم تحمل عوارض گوارشی، اشکال تزریقی مانند ایباندرونات یا زولدرونیک اسید توصیه می‌شود، اما این فرم‌ها ممکن است باعث تب، علائم شبه‌آنفلوآنزا یا واکنش‌های موضعی شوند.

یکی از عوارض نادر اما جدی، نکروز استخوان فک است که بیشتر در بیماران دریافت‌کننده دوزهای بالای تزریقی، به‌ویژه در مبتلایان به مالتیپل میلوما یا متاستازهای اسکلتی، دیده می‌شود. عوامل خطر شامل جراحی دندان یا فک، ضربه به دهان، سن بالا و مصرف داروهایی مانند استروژن یا کورتیکواستروئیدها است. این عارضه با علائمی مانند درد فک، تورم، عفونت لثه یا لق شدن دندان‌ها ظاهر می‌شود.

برای پیشگیری، رعایت بهداشت دهان، معاینات منظم دندان‌پزشکی و انجام درمان‌های دندان‌پزشکی لازم قبل از شروع مصرف بیس‌فسفونات‌ها ضروری است. بیماران باید از جراحی‌های غیرضروری دندان در طول درمان اجتناب کنند و با پزشک و دندان‌پزشک خود مشورت کنند. آگاهی از این عوارض و اقدامات پیشگیرانه می‌تواند خطرات را به حداقل برساند.

موارد احتیاط و منع مصرف: در نارسایی کلیوی خفیف تا متوسط نیازی به تنظیم دوز نیست، اما آلندرونات در کلیرانس کراتینین  کمتر از ۳۵ میلی‌لیتر/دقیقه و ریزدرونات/ایباندرونات در کلیرانس کراتینین  کمتر از ۳۰ میلی‌لیتر/دقیقه توصیه نمی‌شوند. هیپوکلسمی باید پیش از درمان اصلاح شود. در بیماران با مشکلات گوارشی (بیماری مری، مشکل بلع، التهاب دئودنوم یا زخم گوارشی) مصرف با احتیاط انجام شود.

آیا مصرف همزمان مکمل‌ها و داروها محدودیتی دارد؟

کلسیم و ویتامین D، مکمل‌های اصلی درمان پوکی استخوان هستند، اما نباید همزمان با بایسفوسفونات‌ها مصرف شوند. فاصله زمانی بین مصرف این داروها ضروری است تا جذب آن‌ها کاهش پیدا نکند.

چه کسانی بیشتر در معرض پوکی استخوان‌اند و باید زودتر اقدام کنند؟

خانم‌های یائسه، افراد با سابقه خانوادگی شکستگی، کسانی که سیگار، الکل یا کافئین با دز بالا مصرف می‌کنند و بیمارانی که داروهای کورتونی طولانی‌مدت دریافت می‌کنند، در معرض خطر بیشتری قرار دارند. این افراد باید غربالگری و درمان را زودتر شروع کنند.

آیا تنها راه درمان پوکی استخوان مصرف دارو است؟

خیر. ورزش‌های تحمل وزن مانند پیاده‌روی یا تمرینات سبک مقاومتی، اجتناب از ریسک فاکتورها مانند سیگار و الکل، و داشتن تغذیه متعادل همگی نقش مهمی در پیشگیری و درمان پوکی استخوان دارند. داروها تنها بخشی از درمان هستند.

جمع‌بندی:
پوکی استخوان بیماری خاموشی است که در صورت بی‌توجهی، می‌تواند کیفیت زندگی سالمندان را به شدت کاهش دهد. توجه به تأمین کلسیم و ویتامین D و مصرف صحیح داروهای بایسفوسفونات زیر نظر پزشک، همراه با اصلاح سبک زندگی، می‌تواند خطر شکستگی و عوارض جدی را به میزان زیادی کاهش دهد.

دکتر"غزاله مصلح"، عضو هیأت علمی گروه داروسازی سنتی، دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی  شیراز